高血压的治疗？

iyaokao 收藏 2015-10-28

白老师 2015-10-28

A:

(一)治疗目标

目前一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg。对于合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者，尽管近期一些指导建议血压控制目标值< 130/80mmHg,但缺乏临床获益证据，所以仍建议这些人群的血压控制目标为140/90mmHg。对于老年高血压患者，建议控制在< 150/90mmHg;老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。应早发现早治疗，将血压降低到上述目标血压水平。但并非越快越好，大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。

1.降压药物应用基本原则

(1)小剂量初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。

(2)优先选择长效制剂尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，则需给药每天2~3次，以达到平稳控制血压的目的。

(3)联合用药可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压咨160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始郎可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。

(4)个体化根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。

2.降压药物种类

目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β-受体阻断剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)。除上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中

还有一些药物，包括外周交感神经递质再摄取抑制剂，例如利血平；中枢α-受体激动剂，例如可乐定；α-受体阻断剂，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，曾多年用于临床并有一定的
降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。

(1)钙通道阻滞剂以二氢吡啶类钙通道阻滞剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动

脉粥样硬化及周围血管病患者。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。

(2)ACEI此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。

(3)ARB此类药物对于高血压患者同样具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ARB的适应证同ACEI，也用于不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。禁忌证也同ACEI。

(4)利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，在我国常用氢氯噻嗪和吲达帕胺。吲达帕胺可明显减少脑卒中再发危险。小剂量氢氯噻嗪（6.25~25mg)对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB)

合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。

(5)β-受体阻断剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。美托洛尔、比索洛尔对队受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。β受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

3.降压药的联合应用

已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。

(1)联合用药的适应证II级。