稳定型心绞痛？

iyaokao 收藏 2015-10-28

白老师 2015-10-28

A:

稳定型心绞痛(stable angina pectoris )也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。

(一)临床表现

以发作性胸痛为主要临床表现，其特点为：

1.部位

主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2.性质

胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感或仅觉胸闷，但不是针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

3.诱因

发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。常在相似的条件下重复发生。

4.持续时间

心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3~5分钟，很少超过半小时。

5.缓解方式

一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。

(二）辅助检查

1.实验室检查血清心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK)及同工酶（CK-MB)正常。

2.心电图（ECG)检查①静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。②心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（≥0.1mV)，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。

3.可进一步做超声心动图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉CT成像及冠脉造影检查明确诊断，冠脉造影为有创性检查手段，是诊断冠心病的金标准。

(三）治疗

1.发作时的治疗

(1)发作时立刻休息。

(2)药物治疗：可含服作用较快的硝酸酯制剂。这类药物一方面可扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量，另一方面还能够扩张外周血管，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。①硝酸甘油0.5mg,舌下含服，1~2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为更严重的冠心病。②硝酸异山梨酯5~10mg,舌下含化，2~5分钟见效，作用维持2~3小时。硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。硝酸甘油除片剂外，还有供喷雾吸入用的制剂。

2.缓解期的治疗

(1)调整生活方式，避免各种诱因。

(2)药物治疗

①抗血小板药物：所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/d。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg，qd。可以延缓渍疡的愈合，活动性消化性溃疡或肠息肉切除后患者应暂时停服一段时间。

②β受体阻断剂：抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至55~60次/分。
③ACEI或ARB:可显著降低冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的发生风险。在稳定型心绞痛患者中，合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者建议使用ACEI。常用药物包括：卡托普利（12.5~50mg，tid),依那普利(5~10mg, bid)、培哚普利（4~8mg，qd),雷米普利（5~10mg，qd)等。ACEI类可引起干咳，不能耐受者可使用ARB类药物。

④他汀类药物：能有效降低TC和LDL-C,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。临床常用的他汀类药物包括辛伐他汀（20~40mg，qn)、阿托伐他汀（10~80mg，qd)、普伐他汀（20~40mg,qn),氟伐他汀（40~80mg，qn)、瑞舒伐他汀(5。