血脂异常的处理原则及药物选择？

iyaokao 收藏 2015-10-28

白老师 2015-10-28

A:

(一)治疗原则

1.继发性血脂异常应以治疗原发病为主

如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗。

2.综合治疗

健康生活方式（见患者教育）是首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征。

3.防治目标水平

(1)根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层（表10-7)。危险性越高，则调脂治疗应越积极。

(2)根据血脂异常的危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL - C的目标水平（表10 - 8)。此外，血清TG的理想水平是<1. 70mmol/L ( 150mg/dl)，HDL - C 的理想水平为≥1.04mmol/L (40mg/dl)。

(二）药物治疗

1.常用调脂药物

(1) HMG - CoA还原酶抑制剂（他汀类）竞争性抑制胆固醇合成过程中的限速酶(HMG-CoA还原酶）的活性，从而阻断胆固醇的生成，同时他汀类可以上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。他汀类主要降低血清TC和LDL - C，也在一定程度上降低TG,轻度升高HDL - C水平。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。他汀类药物是目前临床上最重要、应用最广的调脂药物。主要制剂和日剂量范围为：洛伐他汀（Lovastatin) 10~80mg，辛伐他汀(Simvastatin) 5~40mg,普伐他汀 ( Pravasta-tin) 10~40mg,氟伐他汀（Fluvastatin) 10~40mg,阿托伐他汀(Atorvastatin) 10~80mg,瑞舒伐他汀（Rosuvastatin) 10~20mg。

(2)苯氧芳酸类（贝特类）可促进TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG，也可在一定程度上降低TC和LDL - C,升髙HDL-C。

(3)烟酸类属B族维生素，用量较大时有调节血脂作用，可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中胆固醇合成和分泌有关。

(4)胆酸螯合剂（树脂类）在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收。

(5)肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布(Ezetimibe) 口服后被迅速吸收，结合成依折麦布-葡萄糖醛酸苷，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症，单药或与他汀类联合治疗。常用剂量为10mg，qd。不良反应少，偶有胃肠道反应、头痛、肌肉疼痛及转氨酶升高。

(6)普罗布考通过渗人到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可降低TC和LDL-C,而HDL-C也明显降低，但可能改变后者的结构和代谢，使其逆向转运胆固醇的功能得到提高。同时还具有强抗脂质过氧化作用。适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常用剂量0.5g，bid。常见不良反应为恶心，严重不良反应为Q-T间期延长。

(7)ω-3脂肪酸制剂（多烯酸乙酯）ω-3多不饱和脂肪酸是海鱼油的主要成分，可降低TG和轻度升高HDL - C，对TC和LDL - C无影响。适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性髙脂血症。常用剂量为0.5~1g, tid。鱼油腥味所致恶心、腹部不适是常见的不良反应。有出血倾向者禁用。

2.调脂药物的选择

(1)高胆固醇血症首选他汀类，如单用他汀不能使血脂达到治疗目标值可加用依折麦布或胆酸螯合剂，强化降脂作用，但联合用药的临床证据仍然较少。

(2)高三酰甘油血症首选贝特类，也可选用烟酸类和ω-3脂肪酸制剂。对于重度高TG血症可联合应用贝特类和ω-3脂肪酸
制剂。