缺血性脑卒中？

iyaokao 收藏 2015-10-28

白老师 2015-10-28

A:

(一)临床表现与诊断

1.起病情况

多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在数小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。

2.临床表现

决定于梗死灶的大小和部位。表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

3.检查

脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。如头颅计算机断层扫描（CT),头颅磁共振(MRI),经颅多普勒超声（TCD),血管影像（CTA、颈动脉超声、超声心动图有助于排除栓塞致脑梗死）等。

(二）脑梗死的药物治疗

脑梗死的治疗应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等制定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。按病程可分为急性期（1个月），恢复期（大于1个月，小于6个月）和后遗症期（大于6个月）。

1.分期治疗策略

(1)急性期：急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂（3h)，在时间窗内迅速明确

诊断，没有禁忌证者应予溶栓治疗，极大降低致残率。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。

（2)恢复期：以康复锻炼，改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级预防。

 (3)后遗症期：护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的二级预防。

2.药物治疗

(1)脱水治疗根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。

(2)溶栓治疗确切证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物阿替普酶（rt-PA)的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。

对于既往有颅内出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺，近3个月有脑梗死或心肌梗死史，严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者，体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，已接受抗凝治疗，血小板计数< 100 x 109/L，血糖< 2. 7mmol/L,收缩压> 180mmHg，或舒张压>100mmHg，妊娠，不合作患者禁用。

(3)抗血小板制剂常用阿司匹林，对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性脑梗死患者在发病后尽早给予，推荐剂量150~300mg/d，急性期后改为预防剂量（50~150mg)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗，但有效性尚不肯定。

(4)抗凝治疗目的主要是防止缺血性卒
中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝治疗；溶栓后24h内不主张使用抗凝治疗；对于心源性梗死患者，缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者，卧床的脑梗死患者，为预防深静脉血栓形成，在除外相关禁忌证后可考虑使用抗凝治疗。使用抗凝治疗时，应该密切监测APTT。常用普通肝素和低分子肝素。

(5)降纤治疗对于不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用。常用巴曲酶、降纤酶，其他制剂还有蚓激酶、蕲蛇酶等。

(6)中药治疗动物实验已经显示一些中药如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等单药或多药联合应用可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等作用。

(7)神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前常用的有丁基苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、钙通道阻滞剂等。