胆石症的临床表现和诊断？

iyaokao 收藏 2015-10-28

白老师 2015-10-28

A:

(1)约90%胆石症患者并无明显临床表现。腹部B超是显示胆囊疾病最好的检査，胆囊结石常合并有慢性胆囊炎，B超显示胆囊壁增厚。腹平片只可以显示少数胆石症，胆固醇结石为非透X结石。

(2)约10%患者因胆石排至胆管出现胆绞痛和胆道梗阻造成急性胆系感染。脂肪餐会促进胆囊收缩，但排石并非都与高脂饮食相关。胆石症常合并有慢性胆囊炎，胆囊的收缩功能逐渐减退。排石的条件是胆囊具有一定的收缩功能，胆石直径小于3mm通常能够顺利排入十二指肠，超过2cm常潴留在胆囊内。

胆绞痛呈痉挛性右上腹痛或上腹痛，可放射至右肩、后背，常伴有出汗、恶心呕吐、腹泻及直立性低血压等内脏迷走神经兴奋的表现，当胆石排出后腹痛迅速缓解。微小胆石可引起复发性胆绞痛。如果一次腹疼发作超过6h,便可因梗阻继发急性胆系感染，出现发热、寒战、中性粒细胞增高等表现。先腹痛后发热。

①胆囊管结石当胆囊结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管时，表现为胆囊增大、压痛、Murphy征阳性，肝酶水平正常。B超胆囊宽径超过4cm、张力增高时，要警惕有胆囊穿孔的可能，需要留观，甚至需要介入治疗（经皮经肝胆囊引流术）减压。

②胆总管结石多数胆总管结石由胆囊或肝内胆管排石所致，少数为原发性的。当结石一次排出较多、嵌顿在胆总管下段，或引起Oddi括约肌水肿，则出现胆管梗阻，引起胆管扩张。在腹痛发作6h后，肝酶一过性升高是非常有意义的排石指标。感染的胆汁逆流入血引

起急性胆管炎，表现为Charcot三联征（上腹剧痛、寒战高热、梗阻性黄疸）；或急性化脓性胆管炎，在三联征的基础上出现感染性休克和谵妄，死亡率较高。当胆管和胰管“共同通道”胆石梗阻、Oddi括约肌痉挛，胆汁反流入胰管，引起急性胆源性胰腺炎，在我国占急性胰腺炎的比例超过60%。

在鉴别诊断上需要与急性胰腺炎、输尿管结石和胃肠道梗阻、穿孔等急腹症鉴别。去急诊建议检查：腹痛发作6小时查血常规、全套肝功能、血淀粉酶和脂肪酶，尿常规；腹部B超，必要时查立位腹平片。

③肝内胆管结石B超肝内有钙化。没有肝酶水平异常和反复感染者，不必处理。如果结石和慢性胆管炎引起胆汁排出不畅、反复感染、黄疸，有引起硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化和胆管癌的风险。

磁共振胰胆管造影（MRCP)可以显示胆系和胰管的无创性检查。需要胆管引流时做经内镜逆行胰胆管造影（ERCP)。