高尿酸血症与痛风的治疗？

iyaokao 收藏 2015-10-29

白老师 2015-10-29

A:

(一)一般治疗

(1)生活方式改变（详见患者教育）。

(2)物理治疗对有炎症的关节可行红外线、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法，推拿按摩。

(3)适当碱化尿液碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH 6.5，防止发生肾结石0

(二）药物治疗

治疗目标是急性发作期缓解关节疼痛和炎症，在发作间歇期控制血尿酸水平，预防复发和慢性痛风带来的多系统损害。

虽然欧洲发布的《痛风诊断与管理的多国证据推荐意见》中对于无症状的高尿酸血症，不推荐进行药物治疗以预防痛风性关节炎、肾病或心血管事件，但由于高尿酸血症与高血压、糖尿病等慢病形成共病，在《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013》中指出，对于无症状高尿酸血症也应积极地分层治疗。如果合并心血管或代谢性疾病危险因素者，男性>420μmol/L、女性>360μmol/L即应开始降尿酸治疗；如果无心血管或代谢性疾病的危险因素者，建议生活方式指导（低嘌呤饮食等），若血尿酸水平超过540μmol/L (9. 0mg/dl)应开始降尿酸药物治疗。
1.痛风急性发作期

以控制关节炎症（红肿、疼痛）为目的，尽早使用抗炎药。部分痛风患者在急性期时血尿酸水平可以是正常的，与急性期肾脏排泄尿酸增加有关。此阶段不能使用降尿酸药物。

(1)秋水仙碱治疗急性痛风的首选药物，有两种用法：①首剂0.5~1mg顿服，以后0. 5mg,每2小时，直至疼痛缓解或出现呕吐或腹泻, 24小时内最大剂量为6mg，症状缓解后0.5mg, 2~3次/日，维持数天后停药。②1mg，3次/日，1周后剂量减半，疗程2~3周。适合老年患者。多数患者在24~48小时内急性症状缓解。用于预防痛风发作，秋水仙碱0.5~1mg/日。秋水仙碱的特效还具有特征性诊断意义。

(2)对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)对有剧痛者首选对乙酰氨基酚（胃肠道不良反应小，但是没有抗炎作用）、吲哚美辛或双氯芬酸，次选布洛芬或尼美舒利。①吲哚美辛等不但抑制前列腺素的合成，镇痛和抗炎，且能抑制尿酸盐结晶的吞噬，可作为急性期的基本用药，或在秋水仙碱疗效不好时作为替代药。通常吲哚美辛在用药后4小时内开始生效，初始剂量25~50mg，每8小时，疼痛缓解后改为25mg，2~3次/日，直至完全缓解。②布洛芬控制急性发作效果不如吲哚美辛，多在72小时内控制，但不良反应较小，0.2~0.4g, 2~3次/日。

(3)糖皮质激素迅速缓解症状，但停药后易复发。上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。用法：泼尼松10mg,3~4次/日，3~7天后迅速减量或停药，疗程不超过2周。

2.发作间歇期及慢性痛风和痛风性肾病期

此期以生活方式调整为主，并使用促进尿酸排出药或抑制尿酸生成的药物,使血尿酸维持在正常范围，预防急性期的发作及防止痛风结石的形成。急性症状缓解（≥2周）后方可开始降尿酸治疗。

降尿酸治疗目标是控制急性炎症反复发作，预防尿酸盐沉积，促进痛风石的吸收，防止慢性痛风性关节炎的进展。预防复发，血尿酸应长期控制在360μmol/L (6. 0mg/dl)以下；对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300μmol/L(5. 0mg/dl)以下。降尿酸治疗的适应证有：急性痛风复发（发作1次/年）、慢性痛风性关节炎、有痛风石、尿酸肾结石。降尿酸治疗须终身维持。

(1)促进尿酸排泄阻止肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排出。已有尿酸结石形成，或尿中尿酸>540μmol/24小时（900mg/24小时）不宜使用。

①苯溴马隆25~100mg (最大剂量可至200mg)，1次/日，餐后服用，连续36个月。

②丙磺舒初始剂量0.25g, 1~2次/日，在2周内渐增至0.5g，2~4/日，最大剂量3g/日。轻度肾功能不全者（肌酐清除率，CrC160~90ml/min)每日剂量不宜超过2g。

(2)抑制尿酸生成通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。

①别嘌醇100mg，2~3次/日，每日最大剂量300mg;尿酸水平正常或接近正常，肝肾

功能受损者剂量酌减，维持量100~200mg/日。

②非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC)非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，。