用药监护？

iyaokao 收藏 2015-09-06

张老师 2015-09-06

A:

痛风首选非药物治疗，包括禁酒(啤酒、白酒)、饮食控制(限制嘌呤摄入，应<100~150mg/d)、碱化尿液、生活调节(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)极为重要。如能坚持可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。

(一)坚持按痛风的分期给药痛风按症状和病理特征分为：

(1)痛风关节炎急性发作期：疼痛剧烈、炎症、白细胞趋化或坏死、关节或肢体功能受限。

(2)间歇期(两次急性发作的间隔)：表现有反复发作，未治疗或治疗不彻底者可表现为多关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风石。仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。

(3)慢性期：血尿酸和尿尿酸持续升高，关节损伤轻重不等，伴随骨质破坏、肾损害和痛风关节炎。(4)缓解期：无疼痛、无粒钿胞浸润和炎症，仅有高尿酸血症。按分期用药：

(1)急性发作期应控制关节炎症和发作、抑制粒细胞浸润和白细胞趋化或减少细胞坏死、缓解疼痛。常用非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱，如上述两类药效果差或不宜应用时可考虑应用糖皮质激素(关节腔内注射或口服)。

(2)缓解期在关节炎症控制后1~2周开始抑酸药别嘌醇治疗，以控制血尿酸水平，预防急性关节炎复发，减少尿酸结石所致关节骨破坏、肾结石形成。缓解期尽快排酸和抑制尿酸合成

。(3)慢性期应长期(乃至终身)抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药(促使尿酸通过肾脏排泄的苯溴马隆和丙磺舒)。

(4)当急性发作期、病情突然加重或侵犯新关节时，应及时给予非甾体抗炎药或秋水仙碱。

(二)谨慎选用秋水仙碱

(1)由于对秋水仙碱治疗痛风的疗效和危险性的认识，及对其毒性的严重性认识尚不一致，因此在选用秋水仙碱时，一定要慎重。尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服途径并用。(2)对老年人及肝肾功能有潜在损害者应减少秋水仙碱剂量。因为秋水仙碱的中毒剂量常与其体内蓄积剂量关，当肾排泄功能下降时容易造成蓄积。秋水仙碱又需经肠肝循环解毒，肝功能不良时解毒能力下降，易促使毒性加重

(3)秋水仙碱过量口服或静脉给药时会出现严重的毒性反应甚至导致死亡，为预防痛风长期服用秋水仙碱可引起肌炎和周围神经病变，后者往往不易恢复。目前不主张将秋水仙碱作为长期预防痛风性关节炎发作的物。

(4)与维生素队合用可减轻本品毒性；长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良。(5)静脉注射秋水仙碱只用于禁食患者，如手术后痛风发作。药物一定要适量稀释，在10~20min内注入，否则会引起局部静脉炎。

(三)痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药

(1)别嘌醇本身无抗白细胞趋化、抗炎或镇痛作用，在急性期应用无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症，引起痛风性关节炎急性发作。

(2)别嘌呤用药初期可能诱发痛风，应用初始4~8周内可与小剂量的秋水仙碱联合应用。

(四)依据肾功能遴选抑酸药或排酸药

痛风早、中期以选择排酸药为主，中、晚期以选抑酸药或促尿酸分解药为主。另外，还要依据肾功能和尿尿酸排泄量选择

：(1)对肾功能正常或轻度受损者宜选苯溴马隆；尿尿酸≤600mg/24h,且无肾或泌尿道结石者宜选丙磺舒；尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效时可选择抑酸药别嘌醇。

(2)肾功能不全者可使别嘌呤在体内蓄积，促使不良反应增多。(3)服用丙磺舒期间应保持摄入足量水(2500ml/d左右)，并适当补充碳酸氢钠(3~6g/d)以维持尿呈碱性，保持尿道通畅，防止形成肾结石，必要时同时服用橼酸钾。

(4)服用苯溴马隆过程中应多饮水，碱化尿液。对肾功能下降，血肌酐大于130μmol/L者仍然有效，但必须保持每日尿量在2000ml以上。