循证医学与药物治疗？

iyaokao 收藏 2015-10-26

李老师 2015-10-26

A:

　　1.循证医学的基本知识

　　循证医学(evidence - based medicine, EBM)不同于传统医学。传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者。循证医学评价是针对某一具体问题，按照规定的方法对现有的相关信息证据进行收集归类分析，并形成一

　　个系统的评价结果的过程。其本质就是利用信息技术对证据进行挖掘深加工从而解决一个实际的医(药)学问题，与传统的经验医学相比，EBM更重视全面、系统、高质量的研究证据，以及证据对临床治疗的支持。

　　循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学的核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized con-trolled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。

　　由于循证医学来源于具有说服力的证明，人们逐渐认识到长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的，一些理论上应当有效而实际上无效或弊大于利的治疗措施可能被长期、广泛地应用于临床，而一些似乎无效的治疗方法经大样本、多中心随机对照试验或随机对照试验的系统评价后，被证实为真正有效或利大于弊而被推广应用。人们也因此从更高的角度来审视预防和治疗用药的选择，以便使药物充分发挥防病治病的作用。

　　2.循证医学的证据分级

　　2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家，根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。

　　推荐强度分A~D四级：

　　A.结果一致的I级临床研究结论

　　B.结果一致的II、III级临床研究结论或I级临床研究的推论

　　C. IV级临床研究的结论或II、III级临床研究的推论

　　D. V级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。

　　证据级别分别是:

　　1a同质RCT的系统评价

　　1b单个RCT (可信区间窄)

　　1c全或无病案系列

　　2a同质队列研究的系统评价

　　2b单个队列研究(包括低质量RCT,如随访率<80%)

　　2c结果研究，生态学研究

　　3a同质病例对照研究的系统评价

　　3b单个病例对照

　　4病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究)

　　5基于经验未经严格论证的专家意见。

　　3.循证医学实践

　　循证医学正在改变着许多医师多年来形成的单凭书本和经验进行诊治的习惯和行为。如在英国过去对低血容量、烧伤和低血浆白蛋白患者的常规治疗方法是补充白蛋白，但是在Cochrane系统评述发表后，证实这种常规治疗方法使苏格兰和威尔士每年1000~3000人死亡，因而英国医师开始改变盲目使用白蛋白的

　　行为。又比如美国心脏病学院(ACC)与美国心脏协会(AHA)基于大量循证医学证据，于2014年3月联合颁布了《2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病(AS-CVD)风险指南》。新的指南真正意义上颠覆了我们对于降脂治疗的传统观念，其重点从特定的治疗目标值转移到了风险评估上来，根据患者发生心血管疾病的风险类型启动适当强度的他汀类药物治疗。以现有研究证据为依据，强调他汀类药物在降低急性冠脉综合征(ACS)风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。各国政府的卫生行政机构和药品监管机构在制定各种疾病的防治指南、国家基本药物目录、非处方药目录、医疗保险目录等以及药品淘汰时都要参考循证医学的研究结果。