药物治疗方案制定的基本过程？

iyaokao 收藏 2015-10-26

李老师 2015-10-26

A:

　　制定药物治疗方案时，首先应确定治疗目的，其次根据患者病情和药物的适应证选择合适的药物，选择合适的用药时机，选择合适的剂型和给药方案，选择合理的药物配伍，确定合适的疗程。

　　一、识别和评估患者的症状和体征，给予非处方药物信息

　　自我药疗(self-medication)是指在没有医师或其他医务工作者的指导下，患者恰当地应用非处方药来缓解轻度、短期的症状及不适，或治疗轻微的疾病。执业药师应当掌握常见病症的特征、非处方药物选用及用药注意事项等知识，担当公众用药的助手，保障患者用药安全。具体内容参见第八章“自我药疗”。

　　二、治疗药物选择的基本原则及方法

　　治疗药物选择的原则是药物的安全性、有效性、经济性，也要考虑给药的方便性。用药安全是药物治疗的前提;有效性是选择药物的首要标准;经济性方面应考虑治疗总成本，而不是单一的药费;给药方便性可能影响患者对治疗的依从性。

　　选择治疗药物时，可参考权威的专科诊疗指南、国家发布的临床路径、大规模随机对照临床试验的结果、专家共识，并结合临床经验及患者的个体情况做出决定。

　　三、给药方案制定和调整的基本步骤及方法

　　给药方案(dosage regimen)就是为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。

　　1.制定和调整给药方案的基本步骤

　　(1)获取患者的基本信息(体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等)。

　　(2)按群体参数计算初始给药方案，并用此方案进行治疗。

　　(3)患者评估：药效学(疗效、不良反应)和药动学(血药浓度)。

　　(4)必要时，按个体数据重新计算给药方案。

　　2.制定给药方案的基本方法

　　制定给药方案时，首先要明确目标血药浓度范围。目标血药浓度范围一般为文献报道的安全有效范围，特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。药物手册和说明书中推荐的标准剂量方案中的药物剂量大多数是能够保证有效血药浓度的平均剂量，一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，属于群体模型化方案。由于多数情况下患者间的个体差异是有限的，故在初始治疗时，对安全、低毒的药物采用标准剂量方案获得预期疗效的概率是最大的。

　　(1)根据半衰期确定给药间隔

　　①半衰期小于30分钟：维持药物有效治疗浓度有较大困难。治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药;治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。

　　②半衰期在30分钟~8小时：主要考虑治疗指数和用药的方便性。治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药;治疗指数高的药物可每1 -3个半衰期给药1次。

　　③半衰期在8~24小时：每个半衰期给药1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。

　　④半衰期大于24小时：每天给药1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。

　　(2)根据平均稳态血药浓度制定给药方案

　　通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。通常是根据平均稳态血药浓度和给药间隔而确定给药剂量。

　　由公式

　　可得

　　式中，k——消除速率常数，Vd——表观分布容积，CL——清除率，F——生物利用度，D——给药剂量，τ——给药间隔时间。

　　(3)根据峰、谷浓度设计给药方案利用公式

　　可计算得到恰当的给药间隔或剂量。如果有效血药浓度范围窄，且药物半衰期短，为了减少血药浓度的波动，可增加给药次数。

　　3.调整给药方案的基本方法

　　治疗过程中应密切关注和预测疾病的发展趋势，如果出现下述情况，应对标准给药方案进行相应的调整，实行个体化治疗：治疗窗改变;血药浓度-时间曲线改变(包括整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗);治疗窗和药时曲线均改变。

　　(1)根据TDM结果调整给药方案包括稳态一点法、一点法和重复一点法、PK/PD参数法、Bayesian反馈法等。

　　(2)根据患者生化指标调整给药方案对于主要经肾脏排泄的药物，可根据患者的肌酐清除率计算适宜的给药剂量;对于主要经肝脏消除的药物，可根据患者的肝功能指标调整给药剂量;对于抗凝药，可根据国际标准化比值(INR)调整给药剂量。

　　调整给药方案的途径包括改变每日剂量、改变给药间隔或两者同时改变。每日剂量决定药时曲线水平位置的高低，给药间隔影响药时曲线上下波动的程度。应根据药物的PK/。